Este questionário tem por finalidade agilizar seu atendimento. Desde já, agradecemos por sua participação.

Nome

Teria interesse no uso de lentes de contato ou correção cirúrgica de problemas da visão?

Sim

Não

Histórico de Saúde

Pessoal

Saudável

Ceratocone / Glaucoma / Problemas de Retina

Diabetes / Hipertensão

Outra

Outra Histórico de Saúde – Pessoal

Histórico de Saúde

Familiar (Pais / Irmãos / Filhos)

Saudável

Ceratocone / Glaucoma / Problemas de Retina

Diabetes / Hipertensão

Outra

Outra Histórico Familiar – (Pais Irmãos / Filhos)